Resumo sobre Malária

A malária é, de todas as doenças parasitárias, a que mais mata. Estima-se que ao menos 1 milhão de pessoas morra por malária a cada ano, principalmente crianças de até 5 anos (OMS, Malaria Report, 2005). Mais de 80% das mortes ocorrem na África Subsaariana.

Microrganismos

Quatro espécies de Plasmodium causam a malária em seres humanos: Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale. As duas espécies mais comuns são P. falciparum e P. vivax, sendo P. fa lciparum a mais patogênica de todas. A transmissão para seres humanos ocorre por meio da picada do mosquito fêmea hematófaga de Anopheles . 

     A infecção humana resulta da picada de um mosquito Anopheles fêmea infectado, através do qual os esporozoítos são injetados na corrente sanguínea. Os esporozoítos rapidamente (em geral dentro de 1 h) penetram nas células parenquimatosas do fígado, onde ocorre o primeiro estágio de desenvolvimento em humanos (fase exoeritrocítica do ciclo de vida). Posteriormente, inúmeras progênies assexuadas, os merozoítos, rompem-se e deixam as células do fígado, entram na corrente sanguínea e invadem as hemácias. Os merozoítos não retornam das células vermelhas do sangue para as células do fígado.

     Os parasitos nas células vermelhas multiplicam-se de uma forma característica da espécie, saindo das células do hospedeiro de maneira sincrônica. Este é o ciclo eritrocítico, com ninhadas sucessivas de merozoítos surgindo a intervalos de 48 h (P. vivax, P. falciparum e P. ovale) ou a cada 72 h (P. malariae).

    Durante os ciclos eritrocíticos, alguns merozoítos entram nas células vermelhas e tornam-se diferenciados como gametócitos masculinos ou femininos. O ciclo sexual, portanto, começa no hospedeiro vertebrado, mas para a sua continuação para a fase esporogônica os gametócitos devem ser retomados e ingeridos pelas fêmeas de Anopheles sugadoras de sangue.

      Os P. vivax e P. ovale podem persistir em formas latentes ou hipnozoítos, depois que os parasitos tiverem desaparecido do sangue periférico. O ressurgimento de uma infecção eritrocítica (recidiva) ocorre quando merozoítos de hipnozoítos saem do fígado, não são fagocitados na corrente sanguínea, e são bem-sucedidos no restabelecimento de uma infecção de células vermelhas (malária clínica). Sem tratamento, as infecções por P. vivax e P. ovale podem persistir como recaídas periódicas por até 5 anos. Infecções com duração de 40 anos por P. malariae foram relatadas; supõe-se tratar-se de uma infecção eritrocítica oculta em vez de uma infecção exoeritrocítica, sendo por isso chamada de recrudescência para distingui-la de uma recaída.

Patologia e patogênese

    

O período de incubação da malária é geralmente de 9 a 30 dias, dependendo da espécie infectante. Para P. vivax e P. falciparum, esse período é geralmente de 1 O a 15 dias, mas pode levar semanas ou meses. O período médio de incubação de P. malariae é de cerca de 28 dias. Deve-se sempre suspeitar de malária falciparum, que pode ser fatal, se ocorrer febre, com ou sem outros sintomas, a qualquer momento entre 1 semana após a primeira possível exposição à malária e 2 meses (ou até mais) após a última exposição possível.

    As parasitemias por P. vivax, P. malariae e P. ovale são de grau relativamente baixo, principalmente porque os parasitos favorecem tanto hemácias jovens como velhas, mas não ambas; P. falciparum invade hemácias de todas as idades, inclusive as células-tronco da eritropoiese na medula óssea, de modo que a parasitemia pode ser muito alta. O P. falciparum também faz que os glóbulos vermelhos parasitados produzam inúmeros botões salientes que aderem ao revestimento endotelial dos vasos sanguíneos, com consequentes obstrução, trombose e isquemia local. As infecções por P. falciparum são, portanto, muito mais graves do que as outras, com uma taxa muito maior de complicações graves e frequentemente fatais (malária cerebral, hiperpirexia malárica, distúrbios gastrintestinais, malária álgida, febre hemoglobinúrica). A consideração de malária no diagnóstico diferencial em pacientes com uma apresentação sugestiva e história de viagem para áreas endêmicas é crucial, porque atrasos no tratamento podem levar a uma doença grave ou morte por malária fa lciparum.

    Paroxismos periódicos de malária estão intimamente relacionados com eventos na corrente sanguínea. Um calafrio inicial, com duração de 15 min a 1 h, começa com a geração sincrônica de divisão de parasitos e ruptura das células hospedeiras (hemácias) e escape para o sangue. Náuseas, vômitos e dores de cabeça são comuns nesse período. O estágio febril que se segue, e que dura algumas horas, caracteriza-se por uma febre em picos, que frequentemente chega a 40ºC ou mais.       

      Durante esse estágio, os parasitos invadem novas células vermelhas. O terceiro estágio, ou sudorese, conclui o episódio. A febre desaparece, o paciente adormece e acorda mais tarde, sentindo-se relativamente bem. Nos estágios iniciais da infecção, os ciclos são frequentemente assíncronos e o padrão de febre é irregular; mais tarde, os paroxismos podem ocorrer a intervalos regulares de 48 a 72 h, embora a pirexia por P. falciparum possa durar 8 h ou mais, podendo exceder os 41 ºC.  

     Conforme a doença progride, surgem esplenomegalia e, em menor extensão, hepatomegalia. Anemia normocítica também se desenvolve, especialmente em infecções por P. falciparum. Anemia normocítica de gravidade variável pode ser detectada. Durante as crises, pode haver leucocitose transitória; posteriormente, desenvolve-se leucopenia, com um aumento relativo de células mononucleares. Podem ocorrer resultados anormais nos testes de função hepática durante os ataques,

que voltam ao normal com o tratamento ou recuperação espontânea. A presença de proteínas na urina de crianças com P. malariae é sugestiva de nefrose quartã. Em infecções graves por P. falciparum, o dano renal pode causar oligúria e o aparecimento de proteínas e células vermelhas na urina.

Epidemiologia e controle

    Atualmente, a malária está mais limitada a regiões tropicais e subtropicais, embora os surtos na Turquia atestem a capacidade desta doença de reaparecer em áreas das quais o agente foi eliminado. Malária em zonas temperadas é relativamente incomum, embora graves surtos epidêmicos possam ocorrer quando uma grande população não imune dessas áreas está exposta; em geral é instável e relativamente fácil de controlar ou erradicar. A malária tropical é geralmente mais estável, difícil de controlar, e muito mais difícil de erradicar. Nos trópicos, a malária geralmente desaparece em altitudes acima de 6.000 pés.

    P. vivax e P. falciparum, as espécies mais comuns, são encontradas em todo o cinturão da malária. P. malariae também está amplamente distribuído, mas é consideravelmente menos comum. O P. ovale é raro, exceto na África Ocidental, em que parece substituir P. vivax. Todas as formas de malária podem ser transmitidas por via transplacentária, por transfusão de sangue ou por agulhas compartilhadas entre usuários de drogas quando um deles está infectado. Tais casos não desenvolvem

uma infecção do fígado; dessa maneira, não ocorre recidiva. A infecção natural (exceto transmissão transplacentária) só ocorre por meio da picada de um mosquito Anopheles fêmea infectado.

    O controle da malária depende da eliminação dos locais de reprodução do mosquito, de proteção pessoal contra os mosquitos (p. ex., telas, redes de proteção tratadas com piretrina [ver Fig. 46.llD], roupas de proteção com mangas e calças compridas e repelentes), medicamentos supressivos para as

pessoas expostas, e tratamento adequado dos casos e dos portadores.

     A erradicação exige prevenção de contato entre os mosquitos Anopheles e seres humanos o suficiente para prevenir a transmissão, com eliminação de todos os processos ativos pelo tratamento e pela cura espontânea. Os resultados dos esforços maciços em áreas de alta endemicidade tropical têm sido infrutíferos. Projetos custosos de erradicação realizados entre 1955 e 1970 foram substituídos por programas de controle especificamente voltados para o mosquito vetor e para a ecologia e epidemiologia da malária em cada área. Esses programas devem ser mantidos como responsabilidade permanente de saúde pública. Um grande esforço da OMS, para "fazer recuar o paludismo" está atualmente em evolução. Atualmente, não existe uma vacina disponível contra a malária. Um antígeno de superfície do esporozoíto foi testado como uma vacina antiesporozoíto, mas os testes iniciais em seres humanos não foram bem-sucedidos. Uma vacina com o tripeptídeo sintético SPf66 foi testada na Colômbia, tendo sido considerada parcialmente eficaz ( < 50%). Uma vacina proftlática

completa teria que ser ativa contra os esporozoítos e merozoítos das espécies-alvo, com um efeito antigametocítico para reduzir a transmissão. Com o aumento de relatos de malária falciparum multirresistente e com os esquemas complexos e variáveis sugeridos para diferentes áreas, tanto para profilaxia quanto para tratamento, recomenda-se uma revisão das recomendações dos Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) (http://wwwnc.cdc.gov/travel/).

Texto:BROOKS, Geo. F. et al. Microbiologia médica de Jawetz, Melnick e Adelberg. 26. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.